โดย รศ.พญ.รัศมน กัลยาศิริ ภาควิชาจิตเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

ผู้จัดการศูนย์ศึกษาปัญหาการเสพติด (ศศก.)

ความหมายของการเสพติด

               การเสพติด เป็นภาวะที่เกิดการใช้สารหรือการทำพฤติกรรมใดซ้ำๆ โดยไม่สามารถหยุดยั้งการ ใช้สารหรือการกระทำนั้นๆ ได้ ทั้งที่รู้ว่าการใช้สารหรือการกระทำนั้นๆ ทำให้เกิดผลเสียต่อตนเอง หรือบุคคล อื่น เมื่อบุคคลใดเกิดการเสพติดสารหรือพฤติกรรมใดๆ แล้ว จะสามารถกลับเป็นซ้ำได้แม้ว่าสามารถหยุดใช้ สารหรือหยุดการกระทำนั้นๆ มาได้ระยะหนึ่ง ผู้ที่มีภาวะการเสพติดจึงควรที่จะต้องระมัดระวังการกลับไปเริ่ม พฤติกรรมหรือการใช้สารใหม่อีกครั้ง มีการศึกษาพบว่าสมองส่วนที่เกี่ยวข้องกับการยับยั้งชั่งใจ การให้รางวัล ด้านอารมณ์ และด้านความจำ ล้วนมีส่วนเกี่ยวข้องกับภาวะการเสพติด การเสพติดจึงสามารถจัดเป็นภาวะ ที่เกี่ยวข้องกับกลไกการทำงานของสมองที่หลากหลาย โดยสารเสพติดบางชนิดสามารถออกฤทธิ์ทำให้เกิด การเปลี่ยนแปลงการทำงานและโครงสร้างของสมองระยะยาวได้ 

               สมองในภาวะที่ติดสารเสพติดนั้นจะมีเมตะบอลิสซึมเปลี่ยนแปลงไป ปัญหาการติดสารเสพติด จัดเป็นปัญหาทางสุขภาพชนิดหนึ่งที่สามารถให้การดูแลรักษาได้ โดยมีอาการและอาการแสดงของภาวะการ ติดสารเสพติด เช่น อาการอยากสาร (craving) อาการถอน (withdrawal symptoms) ความผิดปกติของการ ทำงานของสมอง เป็นต้น โดยมีเกณฑ์การวินิจฉัยภาวะติดสารเสพติดเป็นไปในรูปแบบเดียวกับโรคทางจิต เวชชนิดอื่นๆ โดยใช้เกณฑ์จาก The Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) จัดทำโดย The American Psychiatric Association (APA) ซึ่งฉบับล่าสุดคือ DSM-5 ที่เริ่มใช้ในปี ค.ศ. 2013 และ The International Classification of Diseases (ICD) จากองค์การอนามัยโลก (World Health Organization; WHO)

การวินิจฉัยความผิดปกติเกี่ยวกับการใช้สารเสพติด

               DSM–IV-TR ซึ่งเป็นเกณฑ์การวินิจฉัยฉบับเก่า ได้จำแนกความผิดปกติเกี่ยวกับการใช้สารเสพ ติด ไว้เป็นสองแบบ คือ การใช้สารในทางที่ผิด (Substance abuse) และ การติดสารเสพติด (Substance dependence) ส่วน DSM-5 ได้รวมความผิดปกติทั้งสองรูปแบบเข้าด้วยกันและเพิ่มอาการบางอาการ เช่น อาการอยากสารเข้าไปรวมไว้ในการเกณฑ์การวินิจฉัยร่วมด้วย รวมเรียกว่า  “ความผิดปกติในการใช้สาร” (Substance use disorder) โดยได้แบ่งระดับความรุนแรงในการใช้สารเป็นสามระดับ คือ แบบอ่อน (mild) แบบปานกลาง (moderate) และแบบรุนแรง (severe) ส่วน ICD-10 ได้แบ่งการวินิจฉัยเป็นสองแบบ คือ การใช้สารแบบอันตราย (Harmful use) และการติดสารเสพติด (Substance dependence)

               เกณฑ์การวินิจฉัย Substance abuse ของ DSM-IV-TR คือ การมีรูปแแบบการเสพสารที่ทำให้เกิดการเสียหน้าที่การทำงาน การใช้ชีวิตประจำวัน หรือผลเสียต่อตนเองอย่างมีนัยสำคัญ และจะมีความผิดปกติดังกล่าวได้จะต้องไม่เข้าเกณฑ์การวินิจฉัยว่าเป็น Substance dependence การใช้สารในทางที่ผิดของ DSM-IV-TR นี้ จะต้องมีอาการอย่างใดอย่างหนึ่งต่อไปนี้อย่างน้อยหนึ่งอาการ ได้แก่ 

• มีการใช้สารซ้ำๆ จนทำให้เสียหน้าที่ที่รับผิดชอบประจำ ไม่ว่าจะเป็นที่ทำงาน โรงเรียน หรือที่บ้าน เช่น ขาดงานหรือขาดเรียน ทำงานได้อย่างไม่มีประสิทธิภาพ ถูกพักการเรียน ไล่ออก หรือ ไม่ดูแล งานบ้านหรือบุตรของตน อันเนื่องมาจากการใช้สารเสพติด
• มีการใช้สารซ้ำๆ ในสถานการณ์ที่อาจเป็นอันตรายต่อร่างกาย เช่น ขับรถ หรือใช้เครื่องจักร เป็นต้น
• มีการประสบปัญหาทางกฎหมายอยู่ซ้ำๆ จากการใช้สารเสพติด
• ยังคงใช้สารทั้งที่การใช้สารทำให้เกิดปัญหาด้านสังคมหรือความสัมพันธ์ระหว่างบุคคลอยู่ตลอด ต่อเนื่อง เช่น ทะเลาะกับคนในบ้านเกี่ยวกับการเมาหรือการใช้สารของตน 

               ส่วนเกณฑ์วินิจฉัย Substance dependence ของ DSM-IV-TR คือ การเสพสารในรูปแบบ ที่ทำให้เกิดการเสียหน้าที่การทำงาน การใช้ชีวิตประจำวัน หรือผลเสียต่อตนเองอย่างมีนัยสำคัญ เช่นเดียวกันกับการใช้สารในทางที่ผิด โดยจะต้องมีอาการอย่างน้อย 3 อาการที่เกิดขึ้นภายใน 12 เดือนเดียวกัน โดยอาการเหล่านั้น “ไม่” จำเป็นต้องเกิดขึ้นพร้อมกัน เช่น บางอาการอาจเกิดในเดือนหนึ่งแล้วไม่มีอีกเลย จากนั้นค่อยมีอีก  2 อาการ ในอีก 9 เดือนถัดมา รวมเป็น 3 อาการตามเกณฑ์การวินิจฉัย เป็นต้น โดยอาการดังกล่าวมีดังต่อไปนี้

• ต้องเพิ่มปริมาณสารเพื่อให้ได้ผลเท่าเดิมหรือปริมาณสารเท่าเดิมได้ผลลดลงเกิดเป็นภาวะดื้อสาร (tolerance)
• มีอาการถอนสารซึ่งจะมีลักษณะอาการตามแต่ชนิดของสารแต่ละชนิด หรือมีความจำเป็น ต้องใช้สารเพื่อบรรเทาหรือหลีกเลี่ยงอาการถอน (withdrawal)
• มีการใช้สารในปริมาณที่มากกว่าที่ตั้งใจไว้
• มีความต้องการอยู่ตลอดหรือเคยลองพยายามที่จะเลิกหรือลดหรือควบคุมการเสพ แต่ไม่ สามารถทำได้สำเร็จ
• การเสพสารทำให้ต้องลด งด หรือ ยกเลิกการไปเข้าร่วมกิจกรรมด้านสังคม การงาน หรือ นันทนาการ
• ใช้เวลาไปอย่างมากกับการหาการเสพ หรือการรอให้สร่างจากอาการเมาจากฤทธิ์ของสาร
• ยังคงเสพสารทั้งที่รู้ว่าตนเองมีปัญหาทางร่างกายหรือจิตใจจากการใช้สาร

               สำหรับ  ICD-10 นั้น กำหนดไว้ว่าการใช้สารแบบอันตราย หรือ Harmful use หมายถึง การใช้ สารแล้วทำให้เกิดผลทางสุขภาพทั้งด้านร่างกายหรือจิตใจโดยไม่นับรวมอาการเมาสาร และได้ให้เกณฑ์การ วินิจฉัยการติดสารเสพติดว่าจะต้องมีอาการ 3 อาการ ใน 6 อาการ และเกิดขึ้นภายใน 12 เดือนเดียวกัน เช่น กัน โดยอาการต่างๆ มีได้ดังนี้  

• มีความต้องการอยากสารอย่างรุนแรงหรือความรู้สึกว่าจะต้องใช้สารซ้ำๆ
• ควบคุมการใช้สารของตนไม่ได้ ไม่ว่าจะเป็นการเริ่มใช้ การหยุดใช้ หรือคุมปริมาณที่ใช้ไม่ได้
• มีภาวะถอนสาร
• มีภาวะดื้อสาร
• ละทิ้งกิจกรรมที่ทำให้มีความสุขอื่นๆ เนื่องจากต้องใช้เวลาอย่างมากไปกับการหา การใช้ หรือ การสร่างจากฤทธิ์เมาของสาร
• ยังคงใช้สารทั้งที่มีหลักฐานชัดเจนว่าการใช้สารนั้นส่งผลก่อให้เกิดอันตราย 

               จึงเห็นได้ว่าเกณฑ์การวินิจฉัยการติดสารเสพติดของ ICD-10 นั้น มีความแตกต่างจาก DSM-IV-TR ตรงที่มีอาการเกี่ยวกับความต้องการสารอย่างรุนแรง ซึ่งไม่มีในเกณฑ์การวินิจฉัยของ DSM-IV-TR นอก จากนี้ ยังมีความแตกต่างตรงที่มีอาการบางอย่างของ ICD-10 เป็นอาการที่รวมบางอาการจาก DSM-IV-TR เข้าด้วยกัน เช่น อาการที่เกี่ยวกับการที่ไม่สามารถควบคุมการใช้สารได้ของ ICD-10 ซึ่งสามารถรวมเรื่องการ ใช้สารมากกว่าที่ตั้งใจไว้ และการอยากเลิกหรือพยายามเลิกแต่ไม่สำเร็จ ของ DSM-IV-TR มาไว้ด้วยกัน นอก จากนี้ อาการที่เกี่ยวกับการละทิ้งกิจกรรมอื่นเนื่องจากใช้เวลาไปกับสารของ ICD-10 เข้าได้กับอาการ อีกสองอาการจาก DSM-IV-TR ได้แก่ การเสพสารทำให้ต้องลดหรืองดกิจกรรมอื่น และการใช้เวลาอย่างมากกับสาร เป็นต้น

               สำหรับเกณฑ์ล่าสุดที่ใช้ในการวินิจฉัยการติดสารเสพติด คือ เกณฑ์การวินิจฉัยของ DSM-5  ซึ่ง ได้จัดความผิดปกติเกี่ยวกับการใช้สารให้อยู่ในกลุ่ม “Substance-related and addictive disorders” โดยมี การนำการติดทางพฤติกรรม (Behavioral addiction) เพียงชนิดเดียว คือ การติดการพนัน  (Pathological gambling) มาอยู่ในบทเดียวกับการติดสารเสพติด (Addictive disorders) ภายใต้ชื่อ Gambling disorder เนื่องจากการติดการพนันนั้นพบร่วมกับการติดสารเสพติดได้สูง อีกทั้งยังมีอาการคล้ายคลึงกันโดยมีความ ผิดปกติของการทำงานของสมอง มีผลการทำการทดสอบคอกนิทิฟ (cognitive test) และการบำบัดรักษา ในรูปแบบที่คล้ายคลึงกันมาก จนน่าจะกล่าวได้ว่าเป็นความผิดปกติในรูปแบบเดียวกัน ส่วนการติดทาง พฤติกรรมในรูปแบบอื่น เช่น การติดเกมทางอินเทอร์เนต การติดโซเชียลมีเดีย ยังไม่ได้ถูกจัดในหมวดหมู่ การเสพติดนี้ แต่ให้จัดอยู่ในเกณฑ์ที่จำเป็นต้องศึกษาวิจัยต่อไป โดยมีแนวโน้มที่การติดเกมจะถูกพิจารณา เป็นการเสพติดตามเกณฑ์การวินิจฉัยของ ICD-11

               ความผิดปกติเกี่ยวกับการใช้สารเสพติด หรือ  Substance use disorder ตามเกณฑ์การ วินิจฉัยของ DSM-5 นั้น พบว่ามีทั้งหมด 11 อาการด้วยกัน ซึ่งเกิดจากการรวมเกณฑ์หรืออาการความผิด ปกติเกี่ยวกับการใช้สารในทางที่ผิด  (Substance abuse) ของ DSM-IV-TR ซึ่งมี 4 เกณฑ์ และเกณฑ์การติดสารเสพติด (Substance dependence) ของ DSM-IV-TR ซึ่งมี 7 เกณฑ์ มาไว้เข้าด้วยกัน โดยตัดเกณฑ์ เกี่ยวกับประสบปัญหาทางกฎหมายที่เกี่ยวกับการเสพสารอยู่ซ้ำๆ ออก เนื่องจากแต่ละประเทศย่อมมีข้อกฎ หมายและการบังคับใช้กฎหมายที่เข้มงวดแตกต่างกัน และเพิ่มเกณฑ์ใหม่หนึ่งข้อเข้ามาในเกณฑ์การวินิจฉัย ความผิดปกติเกี่ยวกับการใช้สารเสพติดใน DSM-5 นี้ คือ การมีความอยาก (craving) หรือมีความต้องการ สารอย่างรุนแรง โดยมีความรู้สึกผลัก หรือ urge ให้เกิดการใช้สารให้ได้ ทั้งนี้ ผู้ที่มีจำนวนอาการ 2 - 3 อาการ จะถูกจัดว่ามีความผิดปกติในการใช้สารในระดับอ่อน  หากมีจำนวน 4 - 5 อาการ  จะจัดอยู่ในระดับปาน กลาง และหากมีจำนวน 6 – 11 อาการ จัดได้ว่ามีความผิดปกติในการใช้สารอยู่ในขั้นรุนแรง ดังนั้น การ วินิจฉัยความผิดปกติเกี่ยวกับการใช้สารเสพติด จึงเป็นอาการทั้ง 11 อาการ ได้ดังต่อไปนี้

1. มีภาวะดื้อสาร
2. มีภาวะถอนสาร
3. มีการใช้สารมากกว่าที่ตั้งใจไว้
4. มีความต้องการเลิกอยู่ตลอด หรือเคยลองเลิกหรือลดแต่ไม่สำเร็จ
5. การเสพสารทำให้ต้องลดการไปเข้าร่วมกิจกรรมอื่น
6. ใช้เวลาไปอย่างมากกับสาร
7. ยังคงใช้สารทั้งที่รู้ว่ามีปัญหาทางกายหรือจิตใจจากการใช้สาร
8. มีการใช้สารซ้ำๆ จนทำให้เสียหน้าที่ที่รับผิดชอบประจำ
9. มีการใช้สารซ้ำๆ ในสถานการณ์ที่อาจเป็นอันตรายต่อร่างกาย
10. ยังคงใช้สารทั้งที่สารทำให้เกิดปัญหาด้านสังคมหรือความสัมพันธ์อยู่ตลอดต่อเนื่อง
11. มีอาการอยากสารอย่างมาก

การเสพติดระยะต่างๆ

               พยาธิกำเนิด (pathogenesis) เป็นการดำเนินไปของโรคจากจุดเริ่มต้น ไปจนถึงผลที่คาดหมาย ไว้ โดยโรคต่างๆ นั้น หากไม่ได้รับการรักษาที่เหมาะสม จะทำให้เกิดการดำเนินโรคตามรูปแบบที่คาดการณ์ ล่วงหน้าได้ ทั้งด้านอาการและการเปลี่ยนแปลงทางชีวภาพ ซึ่งการเสพติดสามารถแบ่งได้เป็นระยะต่างๆ ได้ 4 ระยะ ดังนี้

• ขั้นทดลองหรือมีการใช้สารเพื่อการนันทนาการ (experimental / recreational use) เป็นการ เริ่มต้นการเสพสารเพียงครั้งหรือสองครั้งเพราะอยากทดลองและอยากรู้ว่าสารนั้นเมื่อนำเข้าสู่ร่างกายแล้วจะมีฤทธิ์เป็นอย่างไรต่อร่างกายและจิตใจ โดยส่วนใหญ่มักเริ่มใช้เพียงขนาดเล็ก น้อย หรือใช้เพื่อการนันทนาการกับเพื่อนฝูงบ้างแต่ไม่ทุกครั้งที่เข้ากลุ่ม ทั้งนี้ การใช้ในระยะนี้ จะยังไม่ก่อให้เกิดปัญหา ยกเว้นอาจมีปัญหาทางกฎหมายได้เนื่องจากสารเสพติดส่วนหนึ่ง เป็นสารที่ไม่อนุญาตให้ใช้ได้ตามกฎหมาย
• ขั้นใช้ตามโอกาสหรือสถานการณ์ (occasional / circumstantial use) เป็นการใช้ เพื่อให้ได้ ผลหรือฤทธิ์ของสารบางอย่างเมื่ออยู่ในสถานการณ์จำเพาะ เช่น ใช้เพื่อลดความเขินอาย หรือ เพื่อเข้างานสังสรรค์หรือทำให้กล้าแสดงออกต่อหน้าผู้คน ผู้ใช้สารบางรายอาจมีการใช้สารทุก ครั้งที่รู้สึกเศร้าเพื่อให้รู้สึกมีความสุขมากขึ้น การใช้สารในระยะนี้จะยังไม่ก่อให้เกิดปัญหา ยก เว้นอาจมีปัญหาทางกฎหมายหากใช้สารเสพติดที่ผิดกฎหมาย
• ขั้นใช้เป็นประจำหรือใช้หนัก (regular / intensified use) เป็นการใช้ที่เริ่มบ่อยและถี่ขึ้น จนถึง ขั้นใช้สารเป็นประจำ เช่น ทุกสัปดาห์ ทุกวัน หรือเกือบทุกวัน อาจเริ่มมีปัญหากับการทำงาน หรือการใช้ชีวิตในชีวิตประจำวันบ้าง บางครั้งอาจสามารถเรียกการใช้ในระดับนี้ว่าการใช้สาร ในทางที่ผิด (Substance abuse) นั่นเอง
• ขั้นย้ำใช้แบบควบคุมการใช้ไม่ได้หรือขั้นติดสาร (compulsive use หรือ addiction) เป็นการ ใช้แบบที่อันตรายที่สุด โดยผู้ใช้ต้องใช้สารแทบทุกวัน มีอาการถอน หรือการดื้อสารร่วมด้วย สารเสพติดได้กลายเป็นสิ่งที่จำเป็นหรือสำคัญมากที่สุด โดยอาจประสบปัญหาในชีวิตเพราะ การใช้สารและไม่สามารถควบคุมหรือหยุดการใช้สารได้

               หากพิจารณาดูการใช้สารในระยะต่างๆ ข้างต้น อาจคล้ายกับการใช้เกณฑ์การวินิจฉัยของ DSM-5  ที่แบ่งระดับความผิดปกติจากการใช้สารเป็นแบบอ่อน ปานกลาง และรุนแรง โดยพิจารณาจาก ความรุนแรงของการใช้ตามจำนวนอาการและอาการแสดงของการติดสารเสพติด โดยหากเป็นระดับรุนแรง ย่อมบ่งถึงการที่ไม่สามารถควบคุมการใช้สารของตนได้ จึงมักใช้เวลาส่วนใหญ่อยู่ภายใต้ฤทธิ์สาร และไม่เข้า ร่วมหรือละเว้นกิจกรรมที่สร้างสรรค์ โดยการแบ่งการใช้สารเป็นระยะต่างๆ จะทำให้ทราบถึงการดำเนินโรค (progression) ของตัวโรคได้ด้วย

               เมื่อมองในมุมมองของการเปลี่ยนแปลงของสมองที่เกิดขึ้นหลังการใช้สาร เปรียบเทียบกับ อาการหรืออาการแสดงของการใช้สาร จะพบว่าหากการเปลี่ยนแปลงของสมองเกิดขึ้นแค่เพียงในระดับชั่ว คราว ผู้ใช้สารก็อาจใช้สารอยู่เพียงในระดับขั้นทดลองหรือใช้เพื่อการนันทนาการเป็นครั้งคราวหรือตามสถาน การณ์เท่านั้น จนต่อเมื่อการเปลี่ยนแปลงในสมองเกิดขึ้นต่อเนื่องแม้หยุดใช้สารได้เแล้ว ก็อาจจำเป็นต้องใช้ เวลาในการเปลี่ยนให้สมองกลับเข้าสู่ภาวะปกติดังเดิม โดยผู้ใช้สารยังสามารถควบคุมให้หยุดการใช้สารได้ จนสุดท้าย คือ ระยะที่สมองเกิดการเปลี่ยนแปลงอย่างคงที่ถาวร ซึ่งจะทำให้ผู้เสพสารนั้นหยุดใช้สารไม่ได้ เลย มีการย้ำโดยใช้ซ้ำๆ แบบควบคุมไม่ได้ แม้ว่าสารนั้นจะทำให้เกิดผลเสียอย่างมากต่อร่างกายหรือจิตใจ  และไม่ได้ทำให้เกิดความสุขอย่างที่ทำให้เกิดในระยะแรกแล้ว ทั้งนี้ การรักษาในปัจจุบันในส่วนของการ เปลี่ยนแปลงการทำงานของสมองให้กลับคืนมาดังเดิมอาจสามารถใช้สารทดแทน (replacement therapy) โดยให้ระยะเวลาในการหยุดใช้สารได้ต่อเนื่องซึ่งจะช่วยให้สมองฟื้นตัว อย่างไรก็ตาม หากสมองเกิดการ เปลี่ยนแปลงทางเคมีและโครงสร้างในระยะยาวจากการใช้สารเรื้อรังนั้น อาจยังไม่มีสารหรือยาใดในปัจจุบัน ที่สามารถทำให้กลับคืนได้ดังเดิมดังรูป

รูปแสดงการติดสารเสพติดที่มีการเปลี่ยนแปลงของสมองไม่ฟื้นคืนในระยะยาว แม้หยุดใช้สารแล้ว

การเสพติดกลับเป็นซ้ำ (relapse)

               การเสพติดจัดเป็นภาวะที่เกิดขึ้นอย่างเรื้อรัง ความผิดปกตินั้นอาจคงอยู่ได้ตลอดและยากใน การทำให้หายขาด (cure) เนื่องจากสมองได้เกิดมีการเปลี่ยนแปลงหลังจากใช้สารมาเป็นระยะเวลานาน และ การเปลี่ยนแปลงที่สมองดังกล่าวอาจคงอยู่เป็นเวลานานแม้ภายหลังจากหยุดใช้สารแล้ว การเสพติดจึงมีบาง ส่วนคล้ายกับโรคเรื้อรังอื่นๆ เช่น โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง ที่อาจไม่หายขาด แต่สามารถรักษา และควบคุมตัวโรคได้ โดยในระหว่างการรักษาอาจมีอาการบางอาการเกิดขึ้น เช่น ผู้ป่วยโรคเบาหวานจำนวน หนึ่ง ประมาณร้อยละ 30 – 50 ที่อาจมีระดับน้ำตาลสูงขึ้นได้ในระหว่างการรักษา เช่นเดียวกับผู้ป่วยโรค ความดันโลหิตสูงที่อาจมีจำนวนหนึ่ง ประมาณร้อยละ 50 – 70 ที่เป็นผู้ที่กำลังอยู่ในระหว่างรับการรักษาแต่ อาจมีระดับความดันโลหิตสูงขึ้นได้เป็นครั้งคราว สำหรับในภาวะการเสพติดนั้น ผู้ป่วยที่อยู่ระหว่างการรักษา การติดสารเสพติดจำนวนมากที่อาจมีการกลับไปใช้สารเสพติดซ้ำหรือเกิดการกลับเป็นซ้ำ (relapse) ซึ่ง หมายถึง การกลับไปใช้สารในรูปเบบเดิมเหมือนกับตอนก่อนที่หยุดใช้สารได้สำเร็จแล้ว ทั้งนี้ จะสามารถพบ ได้โดยประมาณร้อยละ 40 – 60 ของผู้ที่เข้ารับการบำบัดรักษา และอาจมีการกลับมาใช้สารอีกครั้งแต่เป็น เพียงช่วงสั้นๆ ไม่กี่ครั้ง (lapse) ซึ่งอาจนำไปสู่การมี relapse ได้  จึงควรมีการเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิดในผู้ที่ กลับไปใช้ซ้ำ นอกจากนี้ หากมีการกลับไปใช้สารซ้ำเกิดขึ้น ไม่ควรให้ผู้ใช้สารรู้สึกล้มเหลวจากสิ่งที่ตั้งใจไว้ เนื่องจากความรู้สึกดังกล่าวจะยิ่งชักนำให้เกิดการใช้สารมากขึ้นจนอาจกลายเป็น relapse ได้จริงในที่สุด ทั้งนี้ การที่ผู้ใช้สารเสพติดจำนวนหนึ่งไม่สามารถควบคุมอาการของโรคได้ดีนัก เป็นลักษณะที่สามารถพบได้ คล้ายกันในโรคอื่นๆ เช่น โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง จึงจัดได้ว่าการกลับเป็นซ้ำนี้ จัดว่าเป็นภาวะ ที่พบได้ตามปกติระหว่างช่วงเวลาที่ได้รับการบำบัดรักษาไม่ต่างกับโรคอื่นๆ โดยทั่วไป

               การบำบัดรักษาการเสพติดในปัจจุบันจะมุ่งเน้นโดยการให้ผู้ติดสารเสพติดให้ระมัดระวังติดตามอารมณ์ความคิดของตนเอง รวมไปถึงพยายามสร้างแรงจูงใจในการหยุดใช้สารได้อย่างต่อเนื่อง และยังมีการบำบัดรักษาโดยการให้รางวัลเพื่อจูงใจในการหยุดใช้สาร รวมไปถึงการให้ครอบครัวได้เข้ามามีส่วนร่วม เพื่อช่วยประคับประคองด้านจิตใจและเข้าใจปัญหาการติดสารเสพติด โดยเป็นแหล่งสนับสนุนในการให้กำลังใจและไม่กระตุ้นให้เกิดความเครียด มีการลดความขัดแย้งที่อาจเป็นตัวกระตุ้นให้เกิดความอยากสารเสพติดได้ และอาจมีการให้ยารักษาตามแต่ชนิดของสารเสพติดได้ เช่น  การให้ยาทดแทนสารเสพติด หรือ การให้ยาเพื่อบำบัดรักษาตามอาการ เช่น ยาลดอาการถอนสาร อย่างไรก็ตาม ในปัจจุบันยังไม่มีตัวยาใด ที่ใช้ในการรักษาการเสพติดที่ทำให้สมองที่เปลี่ยนไปจากสารเสพติดมีการเปลี่ยนกลับคืนสู่ภาวะเดิมได้ดีนัก การเกิดการกลับเป็นซ้ำจึงเป็นสิ่งที่พบได้บ่อย และสามารถจัดอยู่ในการดำเนินโรคตามธรรมชาติของภาวะการเสพติดนี้

การหายหรือหมดจากภาวะการเสพติด (remission)

               การบอกว่าภาวะการติดสารนั้นดีขึ้นจนหมดจากภาวะการเสพติดหรือไม่นั้น สามารถพิจารณาได้จาก ระยะเวลาการหยุดการใช้สารได้นานอย่างน้อย 3 เดือน โดยไม่มีอาการตามเกณฑ์การวินิจฉัย ยกเว้นอาการ อยากสาร  โดยเรียกช่วงดังกล่าวว่าเป็นการหมดจากภาวะการเสพติดในระยะเริ่มต้น (early remission) ส่วน การหมดจากภาวะการเสพติดได้อย่างต่อเนื่อง (sustained remission) จะหมายถึงการหยุดการใช้สารได้ นานอย่างน้อย 12 เดือน โดยไม่มีอาการตามเกณฑ์วินิจฉัย ยกเว้นเรื่องอาการอยากสารเช่นกัน นอกจากนี้ หากการหยุดสารนั้นเกิดขึ้นเนื่องจากมีสิ่งแวดล้อมเป็นตัวช่วย เช่น อยู่ในสถานที่ควบคุมเฉพาะ เช่น เรือนจำ หรือสถานบำบัดรักษาการเสพติด ให้ระบุได้ว่าการไม่มีภาวะการเสพติดนั้น อยู่ในช่วง “in a controlled environment” หรือหากหยุดสารได้เนื่องจากได้รับสารทดแทน ให้ระบุว่าการไม่มีภาวะการเสพติดนั้นเป็นช่วง  “on maintenance therapy” เป็นต้น ทั้งนี้ แม้ว่าจะอยู่ในช่วงการไม่มีภาวะเสพติดแล้วไม่ว่าจะเป็นในระยะ เริ่มแรกหรือแบบต่อเนื่องก็ตาม จำเป็นต้องระมัดระวังการกลับเป็นซ้ำเนื่องจากภาวะการเสพติดสารบางชนิด ยากที่จะหายขาดได้ตามที่กล่าวข้างต้นอันเนื่องมาจากการที่สารเสพติดไปทำให้สมองเกิดการเปลี่ยนแปลงระยะยาว จึงจำเป็นที่ผู้ที่สามารถหยุดสารได้สำเร็จต้องควบคุมและระมัดระวังการกลับไปใช้สารซ้ำ โดยไม่ ทดลองกลับไปใช้สาร เนื่องจากอาจมีความเสี่ยงสูงกว่าคนทั่วไป โดยจุดมุ่งหมายหลักในการบำบัดรักษาที่ต่อ เนื่องเมื่อผู้เข้ารับการบำบัดไม่มีภาวะการเสพติดแล้ว ก็คือการอยู่ในภาวะฟื้นตัวหรือฟื้นสภาพ (recovery) อันเป็นช่วยการบำบัดฟื้นฟูโดยไม่ได้มุ่งเน้นแต่เพียงด้านการหยุดใช้สารเสพติดได้เท่านั้น แต่จัดเป็นกระบวนการให้เกิดการเปลี่ยนแปลงทั้งชีวิตในทุกด้านให้ดีขึ้นได้นั่นเอง 

สารเสพติดมีอะไรบ้าง

               สารเสพติด เป็นสารที่ออกฤทธิ์ต่อจิตประสาทในส่วนของระบบประสาทส่วนกลาง ทำให้ เกิดการเปลี่ยนแปลงอารมณ์ ความคิด และพฤติกรรมของผู้ที่ใช้สาร โดยมีกลไกการออกฤทธิ์ที่ สำคัญที่ทำให้เกิดความอยากเสพและการใช้สารนั้นซ้ำๆ จนหยุดเสพหรือลดปริมาณการใช้ไม่ได้ แม้ว่าผู้ใช้สารนั้นจะมีความต้องการอยากเลิกหรือลดการใช้สารเพียงใดก็ตาม สามารถแบ่งกลุ่ม สารเสพติดเป็นกลุ่มได้หลากหลาย โดยแบ่งได้ตามกลไกการออกฤทธิ์ สารเคมีที่เป็นองค์ประกอบ หรือตามแต่ที่กฎหมายบัญญัติ ทั้งนี้ สามารถแบ่งสารตามผลและกลไกการออกฤทธิ์ที่มีต่อจิต ประสาทออกเป็นหมวดหมู่ ได้แก่ สารกดประสาท สารกระตุ้นประสาท สารหลอนประสาท สารโอปิออยด์ และสารอื่นๆ ที่มีลักษณะเฉพาะตัว หรือมีการออกฤทธิ์แบบผสมผสาน เป็นต้น การแบ่งสารเสพติดออกเป็นประเภทต่างๆ นั้นจะทำให้เข้าใจสารเสพติดแต่ละชนิดได้ดี และทำให้สามารถคาดเดาผลการออกฤทธิ์เมื่อใช้สารเสพติดนั้นๆ ได้ นำไปสู่การเฝ้าระวังผลทางคลินิก และ การวางแผนการรักษาได้ดียิ่งขึ้น

               สารกดประสาท (depressants)

               สารกลุ่มนี้ออกฤทธิ์กดการทำงานของระบบประสาทส่วนกลางเป็นหลัก ทำให้จิตประสาท ของผู้ที่ใช้สารเกิดการเปลี่ยนแปลงไปในทางช้าลง เช่น ระดับการรับรู้สติสัมปชัญญะลดลงจาก สภาวะที่เป็นอยู่เดิม  (อ่านเพิ่มเติมได้ที่ https://cads.in.th/cads/content?id=77)

               สารกระตุ้นประสาท (stimulants)

               สารกระตุ้นประสาทออกฤทธิ์โดยการเพิ่มการทำงานของสารสื่อประสาทโดปามีน (dopamine) เป็นหลัก  (อ่านเพิ่มเติมได้ที่ https://cads.in.th/cads/content?id=78)

               สารหลอนประสาท (hallucinogens)

               สารหลอนประสาทเป็นสารที่ออกฤทธิ์ทำให้เกิดประสาทการรับรู้มีการเปลี่ยนแปลง มี อาการหลอนทางระบบประสาทการรับรู้ เช่น ทางการมองเห็น การได้ยิน การรับรส รวมถึงการ สัมผัสรับรู้ตัวเอง และการรับรู้สิ่งนอกตัว  (อ่านเพิ่มเติมได้ที่ https://cads.in.th/cads/content?id=79)

               สารโอปิออยด์ (opioids)

               สารโอปิออยด์เป็นสารที่ออกฤทธิ์ต่อตัวรับโอปิออยด์ (opioid receptor) ในสมองโดย ตรง โดยตัวรับโอปิออยด์จะมีอยู่ในอวัยวะต่างๆ ของร่างกาย เช่น ที่สมอง ไขสันหลัง และระบบ ทางเดินอาหาร ซึ่งตัวรับนี้มีอยู่ทั้งหมดสี่ชนิด คือ เดลต้า (delta; δ) แคปป้า (kappa; κ) มิว (mu; μ) และ นอซิเซปติน (nociception) เมื่อสมองได้รับโอปิออยด์จะทำให้เกิดความรู้สึกเคลิบเคลิ้ม และมีฤทธิ์ลดอาการปวด สารโอปิออยด์จึงสามารถถูกจำแนกอยู่ในสารจำพวกกดประสาทได้ด้วย  (อ่านเพิ่มเติมได้ที่ https://cads.in.th/cads/content?id=80)

               สารอื่นๆ หรือที่ออกฤทธิ์ผสมผสาน

               สารเสพติดที่แบ่งชนิดตามกลไกการออกฤทธิ์ของสารนั้น จะสามารถทำให้ทราบได้ว่า สารชนิดใดจะเกิดผลกระทบต่อสมองและร่างกายไปในทิศทางใด โดยอาจนำสารนั้นมาใช้ ประโยชน์ทางการรักษาจากการทราบประเภทของสาร ในขณะเดียวกันผลต่างๆ จะทำให้สามารถ เชื่อมโยงไปสู่อาการที่พบเมื่อผู้ใช้สารมาเข้ารับการรักษาขณะใช้สารระยะต่างๆ เช่น ขณะเป็นพิษ (intoxication) ขณะถอนสาร (withdrawal) หรือการใช้สารจนเกิดผลกระทบทางจิตประสาท และ ทางกายในระยะยาว ทำให้สามารถเลือกวิธีการบำบัดรักษาได้ตรงกับตัวอาการและชนิดของสาร แต่ละประเภทได้ต่อไป (อ่านเพิ่มเติมเกี่ยวกับ สารระเหย กัญชา คาธิโนน กระท่อม ได้ที่ https://cads.in.th/cads/content?id=81)

เอกสารอ้างอิง

• American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.
• The Colombo Plan Asian Centre for Certification and Education (ACCE) of Addiction Professionals Training Series: Physiology and Pharmacology; Treatment for Substance Use Disorders – The Continuum of Care; Ethics for Addiction Professionals
• Kalivas, P. W., & O'Brien, C. (2008). Drug addiction as a pathology of staged neuroplasticity. Neuropsychopharmacology, 33, 166-180.
• National Institute on Drug Abuse. (2007). Drugs, brains, and behavior: The science of addiction (Revised August 2010 ed.): NIH Pub No. 10-5605.

---------------------------------------

ดัดแปลงและคัดลอกจาก Kalayasiri R. Addiction & Psychiatric Complications. Bangkok: Department of Psychiatry, Faculty of Medicine, Chulalongkorn University; 2018 

---------------------------------------